Melding til kommune om område som er særlig utsatt for skred eller annen naturulykke
Til: ....................................................... kommune, Teknisk etat
Adresse: .......................................................
Postnr/-sted: .......................................................
| Type naturskade: | : |
| Skadedato: | : |
| Skadested: | : |
| Postadresse | : |
| Gnr/bnr | : |
| Eierens navn | : |
| Type bygning som er skadet | : |
| Avstand til bolig/annen bygninghvor mennesker stadig ferdes | : |
| Skadeomfang (delvis/total) | : |
| Evt. forsikring i annet selskap som forutsettes å kunne gi bedre opplysninger | : |
| Selskap, adr., telefon | : |
| Skadenummer | : |
|
|